随着城市老龄化加剧以及疾病谱转变，为提高晚期癌症患者临终生活质量，促进医疗资源合理利用，进一步提升城市文明水平，本市将开展机构和居家相结合的舒缓疗护（临终关怀）工作纳入了2012年上海市政府实事项目，在全市各区县选择18家试点社区卫生服务中心设置舒缓疗护（临终关怀）科[1]，按照规范为晚期癌症肿瘤患者提供相关疗护服务，在全国开创先河。[2]

一、主要做法及成效

实事“舒缓疗护”项目服务对象主要为预期生存期三个月以内的癌症晚期患者，各试点单位以肿瘤卡氏评分[3]等作为收治和服务项目依据，有选择地收治最迫切需要舒缓疗护的患者，为其控制和缓解疼痛，提高临终生命质量，并为患者及家属提供心理疏导等人文关怀。截至去年底，本市各试点单位100%完成舒缓疗护（临终关怀）科的注册和病区改建并开展相关服务，项目“全市每个区设立一个‘舒缓疗护’病区”的基本目标全面完成。

（一）市区联动，扎实启动规划立项及硬件建设。市区两级政府都高度重视“舒缓疗护”项目。一是加强建章立制。经过前期充分调研，市卫生、财政、人保、医保、民政、红十字会、慈善基金会等7家单位联合下发了《关于做好2012年市政府实事舒缓疗护（临终关怀）项目的通知》等文件，明确了职责任务。同时，根据市卫生局和市红十字会的部署，项目对贫困居家患者癌痛用药自费部分提供补助。各区县均把实事项目建设纳入年度重点工作，成立了项目领导小组和工作小组，指导督促试点单位制定相关制度规范，确保项目推进落实。二是加大财政投入。市区两级财政均把实事“舒缓疗护”项目列入年度预算，项目经费支出2148.73万元，主要用于舒缓疗护病区的标准化建设。试点单位机构病房设有配膳室、沐浴室、谈心室、关怀室、伴护室和日常活动场所等辅助设备设施，相关布置和装饰人性化地考虑了病患的心态情绪、宗教信仰、隐私保护等细节，病房硬件水平在国内临终关怀服务领域首屈一指，帮助患者在温馨安宁舒适的环境中走完最后的人生旅程。

（二）强化培训，努力提升试点单位建设水平和医护人员业务能力。一方面，在项目推进的相关时间节点，本市先后组织各试点单位赴闸北区临汾路街道社区卫生服务中心[4]学习考察、观摩首届中国国际养老服务业博览会、召开舒缓疗护研讨会等，充分学习和吸取各方经验，切实提高试点单位的建设水平。另一方面，委托新华医院宁养院[5]和中国临终关怀协会对医护人员开展理论和实践培训，邀请市精神卫生中心专家对医护人员开展心理疏导培训，组织部分医护人员赴香港实地考察学习临终关怀服务，全面提升舒缓疗护医护队伍的业务能力。此外，各试点单位注重通过舒缓疗护（临终关怀）理论研究带动提高服务质量和水平。例如，闸北区临汾路社区卫生服务中心出版了专著《人生终站的陪伴》，徐汇区华泾镇社区卫生服务中心有多篇论文在核心期刊发表，为推进舒缓疗护工作提供了信息与理论支持。

（三）整合资源，不断优化舒缓疗护服务手段。一是创新机制。宝山区月浦镇社区卫生服务中心探索将医疗、肿瘤条、家床科、社区肿瘤俱乐部和居委会有机结合，形成“中心—社区—民间团体”联动格局；闸北区以临汾路社区卫生服务中心为枢纽形成全区联动，将舒缓疗护服务辐射延伸到区内其他街镇。二是加强协作。静安区静安寺街道、普陀区长征镇、奉贤区庄行镇等社区卫生服务中心与本区域内二级医院和中医医院肿瘤科建立完善信息沟通制度，主动争取二级医院业务和技术支持；普陀区石泉街道社区卫生服务中心成立了舒缓疗护志愿者服务队，并与上海财经大学志愿者服务队进行共建。

2012年9—12月的统计资料显示，全市共开设舒缓疗护病房80间、床位226张，舒缓疗护门诊服务946人次，收治舒缓疗护病房患者377人（其中死亡242人），平均住院日17.96天，人均住院费用2851.13元；居家舒缓疗护服务115人（其中死亡43人），平均居家服务为32.67天，人均费用仅为436.53元；病人满意度99.4%，家属满意度98.9%，社区居民临终关怀知晓度不断提高。实事“舒缓疗护”项目缓解了癌症晚期患者“看病难”和“看病贵”的问题，以徐汇区华泾镇社区卫生服务中心为例，从2006年同期同种死亡病人费用分析，舒缓疗护服务临终病人的人均、日均和自负费用都有不同程度下降，其中药品费下降11.7%，检查费下降8.9%，得到了患者及家属的好评与肯定。

二、几点思考与建议

舒缓疗护（临终关怀）在“老有所养”、“老有所医”的基础上，体现了对“老有善终”的人文追求，是养老照护服务链的重要一环。进一步推进完善舒缓疗护服务，对老年护理等领域有重要的启示意义。依托实事项目，本市舒缓疗护工作整体取得了良好起步。但在褪去实事项目“光环”之后，一方面如何可持续地做实、做好这项工作，避免惠民工程的“一下子”或“一阵子”；另一方面如何因地制宜、因俗制宜，避免盲目大干快上，需作深入思考。通过对市区两级卫生部门、部分试点单位和新华医院宁养院的走访调研，我们认为，鼓励基层（社区）为重心、居家为主体、整合为导向，是发展本市舒缓疗护服务乃至整体老年照护服务事业的重要原则。

（一）以基层为重心，加强软件建设，注重推进的质量和效益。据了解，本市将在现有18家试点单位的基础上在老年护理医院及二三级医院逐步推进舒缓疗护工作。鉴于舒缓疗护以护理而非积极治疗为核心，我们认为，其病房建设未必适宜在所有医疗机构全面铺开。例如，三级综合性医院聚焦于救治疑难杂症，如大规模开设舒缓疗护服务，势必进一步挤占本已有限的医疗资源。而社区具有环境熟悉、收费较低、便于探视等优势，较好地解决了病人及家属的心理失衡与经济负担问题。另一方面，推广舒缓疗护关键在于合理规划、规范设置，须避免只注重硬件的高标准。因此，下一步布局仍应坚持以基层为重心，加强软环境建设，注重发展的质量和效益。建议：一是拓展筹资渠道，通过落实财政专项支持、增加疗护服务收费项目并纳入医保结算范围等方式，提升基层开设舒缓疗护病床的积极性。二是依托医联体等形式，加强上下联动，促进二三级医院在舒缓疗护业务培训、技术支持等方面扶持基层和社区。三是加强社区卫生医护队伍建设，针对舒缓疗护服务的特殊性在岗位绩效、职称晋升、业务培训等环节给予激励机制，特别注重定期帮助医护人员进行压力舒缓。四是建立完善行业管理标准，对从业人员、医技应用等要素进行评估和准入，进一步规范舒缓疗护服务秩序和服务行为。

（二）以居家为主体，打通转介机制，注重构建服务网络体系。据测算，本市高龄老衰、晚期肿瘤等各类临终群体对于舒缓疗护服务的总需求量逾40万人，机构病床的缺口巨大。另据部分区县特别是中心城区反映，由于空间制约等因素，目前试点社区卫生服务中心的舒缓疗护病床主要从原有的老年护理病床划转而来，如通过扩大机构床位数来缓解需求压力，势必导致“拆东墙补西墙”，影响社区卫生服务中心其他公共卫生服务的供给。兼顾我国“叶落归根”等传统观念，我们认为，缓解缺口的主要路径应依托社区卫生全科（家庭医生）团队和家庭病床，探索建立居家为主体、机构为补充的舒缓疗护服务模式。据了解，目前开展居家舒缓疗护主要受制于社区卫生全科团队人手不足、医保总额预付制度、空巢家庭、家属信任度低等因素。建议：一是在加强监管的基础上，打破机构和居家在用药限制、医保覆盖等方面的双轨制，将居家疗护纳入门诊支付，并适当提高医保支付比例。二是通过信息平台建设，探索形成社区肿瘤条、家庭病床、舒缓疗护门诊和机构病房“四位一体”工作模式以及社区居家、机构病房、家庭病床“三床联动”机制，提供畅通的转介服务。三是通过媒体、宣传画廊、宣传手册等多种形式，在社区广泛开展优逝教育，普及舒缓疗护服务的相关理念。通过制度设计，鼓励吸引广大志愿者、社工队伍和公益组织作为补充力量参与居家舒缓疗护服务。

（三）以整合为导向，打破条线分割，注重融合发展。目前，养老、老年护理、舒缓疗护（临终关怀）等服务环节分属民政、卫生等不同部门管理，服务形式和待遇政策之间呈“碎片化”状态，没有形成统一的制度安排，资源不足与浪费并存。但在实际运作中，这些服务环节功能重叠，职责交叉，并非因归口管理而完全割裂。建议本市民政、卫生、医保、社保等部门加强沟通协调和资源整合，共同制订相关标准和程序，集中使用有限资金，综合发挥最大效益。